تبلیغات
دانش آموختگان تكنولوژی جراحی بوشهر - نهضت سواد آموزی قلب

نهضت سواد آموزی قلب

جمعه 7 مهر 1391 11:01 ق.ظنویسنده : عماد راهپیما

 

بیماری دریچه ی میترال قلب

(درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)

گفتم قبل از رفتن سر فیلد قلب یه کم بازیابی اطلاعات انجام بدیم

باشد که خوش آید...

بیماری دریچه ی میترال قلب

(درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)

هر كدام از دریچه های قلب ممكن است دچار اختلال شوند. این اختلالات ممكن است به صورت مادرزادی یا اكتسابی باشند. تب روماتیسمی و اندوكاردیت عفونی شایع ترین علل بیماریهای اكتسابی دریچه ای قلب می باشند. روند بیماری در دریچه های قلبی معمولا سبب تنگی یا نارسایی آنها می گردد. تنگی دریچه، حالتی است كه دریچه نمی تواند به طور كامل باز شود و جریان خون از میان آن كاهش می یابد. نارسایی دریچه حالتی است كه دریچه نمی تواند بطور كامل بسته شود در این حالت خون از میان دریچه به عقب نشت پیدا می كند. به حالت نارسایی دریچه رگورژیتاسیون دریچه نیز گفته می شود. در مبحث

بیماریهای دریچه ای قلب اختلالات دریچه های سمت چپ قلب از اهمیت بیشتری برخوردار می باشد زیرا شایع تر بوده و می تواند موجب تغییرات همودینامیك بیشتری شوند. در بین اختلالات دریچه های قلبی، اختلالات دریچه ی میترال شایع تر بوده بطوریكه حدود 50-60 % اختلالات دریچه های قلبی تنها مربوط به اختلال دریچه ی میترال می باشد. اختلالات دریچه ی آئورت در مرتبه ی دوم شیوع قرار دارند. دریچه ی تریكوسپید و ریوی  نیز ممكن است دچار اختلال شود اما خیلی كم شایع بوده و معمولا دارای علایم و عوارض خیلی كم می باشند. بدنبال اختلالات دریچه های قلبی كار قلب بیشتر می شود. در ابتدا قلب می تواند از طریق هیپرتروفی جبران میوكارد تنگی یا نارسایی دریچه ای را جبران كند. درمانهای

دارویی می توانند برای سالها قلب را در جهت جبران مشكلات دریچه ای كمك كنند. اگر تنگی یا نارسایی دریچه ای بدتر شود در نهایت نارسایی احتقانی قلب ایجاد خواهد شد كه در این حالت ترمیم و یا تعویض دریچه ضرورت می یابد.

پرولاپس دریچه ی  میترال (MVP)

پرولاپس دریچه ی میترال كه قبلا آنرا سندروم پرولاپس دریچه ی میترال و یا سندروم بارلو می شناختند شامل مجموعه ی علایمی است كه با پرولاپس یا برآمده شدن یك یا هر دو لت دریچه ی میترال در حین سیستول بطنی به طرف دهلیز چپ مشخص

می شود. علت این اختلال مشخص نیست. این اختلال معمولاً علامتی ایجاد نمی كند و خوش خیم می باشد. به ندرت ممكن است بیماری پیشرفت نموده سبب هیپرتروفی و نارسایی بطن و یا مرگ ناگهانی شود.

شیوع

پرولاپس دریچه ی میترال یكی از شایع ترین اختلالات دریچه ای قلب می باشد بطوریكه 5-10  % افراد جامعه دچار این اختلال هستند. این اختلال در افراد مونث شایع تر از افراد  مذكر می باشد. در سالهای اخیر بخاطر پیشرفت روشهای تشخیصی موارد زیادتری از این اختلال تشخیص داده می شود.

پاتوفیزیولوژی

در پرولاپس  دریچه ی میترال قسمتی از لت های دریچه میترال در مرحله سیستول بطنی به طرف بالا به داخل دهلیز برجسته می شود. ممكن است طنابهای وتری باند تر باشند كه به لت های دریچه ی میترال اجازه كشیده شدن به طرف بالا را می دهند. گاهی لت ها ممكن است تا نقطه ای كشیده شوند كه دریچه ی میترال نتواند در طی سیستول بسته بماند و خون از بطن چپ به دهلیز چپ پس بزند در این حالت رگورژیتاسیون دریچه میترال و یا نارسایی دریچه میترال همراه با پرولاپس دریچه میترال وجود دارد.

تظاهرات بالینی

اكثر بیماران فاقد علایم بوده و بیماری بطور اتفاقی در حین معاینات فیزیكی و یا اكوكاردیوگرافی تشخیص داده می شود. در افرادی كه علایم دارند علایم معمولا به صورت خستگی، ضعف، سرگیجه، تنگی نفس، سنكوپ، درد قفسه ی سینه، تاكی كاردی، تپش قلب همراه با اضطراب و ترس می باشد. اضطراب ممكن است با علایم احساس شده توسط بیمار باشد هر چند كه در برخی از افراد اضطراب به عنوان تنهاترین علامت بیان می شود. عده ای از متخصصین معتقدند كه پرولاپس دریچه ی میترال همراه با یك اختلال عملكرد در سیستم عصبی خودكار سمپاتیك می باشد كه در آن مقدار زیادی كاتكولامین ترشح می شود لذا علت بروز برخی از علایم پرولاپس دریچه ی میترال ممكن است ناشی از این مساله باشد در معاینه ی

فیزیكی مهمترین مشخصه ی پرولاپس دریچه ی میترال، كلیك میدسیستولیك (وسط سیستول) می باشد كه در بسیاری از موارد شنیده می شود. در اغلب موارد كلیك میدسیستولیك سوفل ناشی از رگورژیتاسیون دریچه ی میترال ممكن است شنیده شود. همچنین در حین معاینه ی فیزیكی، برخی از بیماران مبتلا به پرولاپس دریچه ی میترال ممكن است لاغر بوده و دارای فرورفتگی استخوان جناغ و پشت صاف باشند.

تشخیص

اكو كاردیوگرافی به عنوان بهترین روش تشخیص می باشد كه می تواند پرولاپس دریچه ی میترال و شدت نارسایی دریچه ی میترال را نشان دهد  EKG ممكن است پائین رفتن قطعه ی ST و موج T منفی را نشان دهد. گاهی آریتمی ها در EKG دیده می شوند.

درمان و مراقبت

باید به بیمار خاطر نشان كرد كه پرولاپس دریچه میترال بطور كلی عارضه ای خوش خیم است. اقدامات درمانی بستگی به شدت علایم دارد. بتابلوكرها ( پروپرانولول) داروی انتخابی می باشند كه در رفع درد قفسه ی سینه، طپش قلب و آریتمی های فوق بطنی و بطنی موثرند. ممكن است جهت كاهش درد قفسه ی سینه از داروهای كلسیم بلوكر نیز استفاده شود. در تعداد كمی از مبتلایان به پرولاپس دریچه ی میترال كه دچار نارسایی شدید دریچه ی میترال و علایم شدید نارسایی احتقانی قلب می شوند ترمیم و یا تعویض دریچه ی میترال انجام می گیرد. در صورت وجود آریتمی به بیمار توصیه می شود كه از مصرف كافئین و الكل اجتناب كند، سیگار را ترك نماید و داروهای ضد آریتمی را طبق دستور مصرف كند.

تذكر مهم

از آنجایی كه پرولاپس دریچه ی میترال یكی از عوامل خطرساز ابتلا به آندوكاردیت عفونی می باشد باید به بیمار در رابطه با مصرف آنتی بیوتیك پروفیلاكسی قبل و بعد از انجام اعمال تهاجمی (مانند: عمل جراحی، دندان پزشكی، كاتتریزاسیون ادراری، سیستوسكوپی و غیره) تاكید شود.

تنگی دریچه ی میترال (MS)

(درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)

تنگی دریچه ی میترال، انسداد واشكال جریان خون از دهلیز چپ به بطن چپ در خلال مرحله ی دیاستول می باشد. دو سوم افراد مبتلا به این اختلال زنان می باشند. شایعترین علت این اختلال آندوكاردیت روماتیسمی می باشد و به ندرت مادرزادی است.

پاتوفیزیولوژی

تنگی دریچه ی میترال بدلیل ضخیم شدن و از بین رفتن قابلیت انعطاف لتهای دریچه و طنابهای وتری ایجاد می شود. در اندكاردیت روماتیسمی، پیدایش پیشرونده بافت جوشگاه همراه با تغییر شكل و فیبروزه شدن و كلسیفیكاسیون سبب چسبندگی لبه لتها به یكدیگر و عدم تحرك آنها و در نتیجه تنگی دریچه می شود. سوراخ دریچه میترال در حالت طبیعی حدود 4-6 سانتی متر مربع مساحت دارد كه در این اختلال ممكن است به كمتر از 1 سانتی متر مربع برسد. در این حالت جریان خون از دهلیز چپ به بطن چپ در خلال دیاستول دچار مشكل می شود. تجمع خون در دهلیز چپ و افزایش فشار سبب گشادی و هیپرتروفی آن می گردد. چون هیچ دریچه ای جهت جلوگیری از برگشت خون از دهلیز چپ به وریدهای ریوی وجود

ندارد، لذا خون به وریدهای ریوی پس زده و سبب افزایش فشار عروق ریوی و ایجاد ادم ریه می شود. همچنین افزایش فشار شریان ریوی سبب افزایش فشار به بطن راست، هیپرتروفی و نارسایی آن می گردد. پر نشدن كافی بطن ها در این اختلال در خلال سیستول، برون ده قلب را كاهش می دهد. حدود 50% از مبتلایان به تنگی دریچه ی میترال دچار فیبریلاسیون دهلیزی می گردند. در فیبریلاسیون دهلیزی، دهلیز بدون انقباض كافی بوده و این اختلال علاوه بر كاهش برون ده قلبی،سبب ركود خون در دهلیز و تشكیل لخته می گردد. رها شدن این لخته ها خطر بروز آمبولی شریان مغز، كلیه، طحال و اندامها را در بردارد.

تظاهرات بالینی

علایم ممكن است بطور تدریجی یا ناگهانی ظاهر شود. شكایت اصلی تنگی نفس می باشد كه ناشی از احتقان ریوی می باشد. خستگی پیشرونده از علامت شایع دیگر این بیماری می باشد. سرفه، خلط خونی و سابقه عفونت مكرر ریوی ممكن است دیده شود. علایم نارسایی قلب راست در نهایت ممكن است ظاهر شود.

در معاینه ی فیزیكی صدای سوفل دیاستولیك، صدای  Opening Snap ناشی از باز شدن پرقدرت دریچه ی میترال در ابتدای دیاستول و صدای رامبل دیاستولیك ناشی از جریان سریع خون از میان دریچه ی تنگ بعد از صدای Opening Snap شنیده می شود. بعلت فیبریلاسیون دهلیزی، نبض ضعیف و نامنظم است.

تشخیص

این بیماری بوسیله ی اكوكاردیوگرافی،  EKG و كاتتریسم تشخیص داده می شود.

درمان

درمان این بیماری در ابتدا طبی می باشد. آنتی بیوتیك جهت پیشگیری از عود عفونتها داده می شود. محدودیت در دریافت سدیم و تجویز دیورتیكهای خوراكی سبب رفع علایم ناشی از احتقان ریوی می شود. در موارد پیشرفته، وضعیت بیمار در بستر بصورت نشسته یاشد. جهت رفع فیبریلاسیون دهلیزی از دیژیتال همراه با كینیدین و بتا بلوكرها استفاده می شود. داروهای ضد انعقاد (معمولا   وارفارین سدیم) برای پیشگیری از ایجاد لخته و رها شدن آمبولی استفاده می شود.

در زمانی كه بیمار علی رغم درمان دارویی دچار مشكل باشد عمل جراحی انجام می گیرد. عمل جراحی در تنگی دریچه میترال شامل كومیشوراتومی و تعویض دریچه می باشد. اگر لتهای دریچه دارای قابلیت انعطاف و حركت باشند عمل جراحی كومیشوراتومی (باز كردن لبه های بهم چسبیده لتهای دریچه) را انجام می دهند. به محل وصل شدن لبه لتها به هم، كومیشور می گویند. عمل جراحی كومیشوراتومی به دو صورت بسته و باز می باشد. كومیشوراتومی بسته بدون مشاهده مستقیم دریچه ی میترال انجام یم سود. در این روش جراح پس از ایجاد براش كوچكی در جدار دهلیز چپ،‌ به كمك انگشت خود و یا گشاد كننده ی فلزی، دریچه ی تنگ را گشاد می كند. گاهی با كاتترهای بالون دار (والوولوپلاستی با بالون ترانس لومینال) تنگی دریچه ی میترال را برطرف

می كنند. در كومیشوراتومی باز، از خلال برش بلندی در روی دهلیز چپ و با مشاهده مستقیم عمل جراحی انجام می شود. معمولا كومیشوراتومی باز روشی ارجح تر می باشد. در مواقعی كه دریچه كلسیفیه و بی حركت باشد و كومیشوراتومی سبب تخفیف طولانی مدت مشكل نشود، عمل جراحی تعویض دریچه ی میترال انجام می شود. نارسایی دریچه ی میترال ( MI) یا رگورژیتاسیون دریچه ی میترال (  MR)نارسایی دریچه ی میترال بعلت بسته شدن ناقص دریچه ی میترال در طی سیستول می باشد. در این اختلال اغلب بخشی از دریچه ی میترال در طی سیستول نمی تواند بسته شود، این مشكل سبب پس زدن خون از بطن چپ به دهلیز چپ در خلال سیستول می گردد.

شایعترین علل این اختلال اندوكاردیت روماتیسمی و عفونی، پرولاپس دریچه ی میترال، انفاركتوس میوكارد، هیپرتروفی بطن چپ و تروما می باشد.

پاتوفیزیولوژی

نارسایی دریچه ی میترال ممكن است در اثر اشكال در یك یا چند لت دریچه، طنابهای وتری، عضلات پاپیلری وآنلولوس ها (حلقه ها) ایجاد شود.

بیماریهای روماتیسمی سبب ضخیم شدن لتهای دریچه و جمع شدن آنها می گردند كه می تواند از بسته شدن لتهای دریچه جلوگیری كند. پرولاپس دریچه ی میترال سبب كشیده شدن لتها و برگشت لتها بداخل دهلیز در خلال سیستول شود. انفاركتوس میوكارد با ایجاد آنوریسم بطنی و یا آسیب به عضلات پاپیلری سبب اشكال در عملكرد دریچه ی میترال می شود. اتساع بطن چپ سبب كشیده شدن حلقه ی دریچه ی میترال شده و از روی هم افتادن لتها جلوگیری می كند. در نارسایی دریچه ی میترال با هر انقباض بطنی مقداری خون از بطن چپ به دهلیز چپ برمی گردد. این خون به خون وارده به دهلیز چپ از وریدهای ریوی اضافه شده، سبب كشیدگی دهلیز چپ و سرانجام گشادی و هیپرتروفی آن می

گردد. خون پس زده شده به دهلیز چپ همراه با خون در گردش دهلیزی مجددا به بطن چپ برمی گردد، لذا حجم خونی كه در بطن چپ باید جابجا شود افزایش یافته و این امر سبب گشادی و هیپرتروفی بطن چپ و نهایتا نارسایی آن می گردد. افزایش حجم خون و فشار در دهلیز چپ سبب افزایش فشار به وریدهای ریوی و احتقان ریوی می گردد. همچنین افزایش فشار در شریان ریوی سبب افزایش فشار به بطن راست و در نهایت هیپرتروفی و نارسایی آن می گردد.

تظاهرات بالینی

نارسایی مزمن دریچه ی میترال معمولا بدون علامت است، اما اگر برون ده قلبی كاهش یابد خستگی و تنگی نفس اولین علایم می باشند. طپش قلب ممكن است وجود داشته باشد. در موارد نارسایی حاد دریچه ی میترال، علایم شدید نارسایی احتقانی قلب دیده می شود. در نارسایی دریچه ی میترال علایم ریوی نسبت به تنگی دریچه ی میترال كمترمی باشد. فیبریلاسیون دهلیزی شایع است اما احتمال آمبولی كمتر از تنگی میترال است.

در سمع قلب سوفل سیستولیك شنیده می شود. صدای   ضعیف شده و صدای    ممكن است شنیده شود. در مراحل انتهایی بیماری در صورت ایجاد نارسایی قلب راست، علایم مربوطه (شامل: اتساع وریدهای گردنی، آسیت، بزرگی كبد و ادم محیطی) دیده می شود.

تشخیص

نارسایی دریچه ی میترال بوسیله ی اكوكاردیوگرافی،  كاتتریزاسیون قلبی، رادیوگرافی قفسه ی سینه و   EKG تشخیص داده می شود.

درمان

با توجه به شدت علایم و پیشرفت بیماری به دو صورت طبی و جراحی می باشد.

الف) درمان طبی

درمان طبی نارسایی دریچه ی میترال شبیه به درمان نارسایی احتقانی قلب می باشد. فعالیتهای فیزیكی كه سبب ایجاد خستگی و تنگی نفس می شوند باید محدود گردند. كاهش مصرف سدیم، تجویز دیورتیك و تجویز داروهای وازودیلاتور و كاهش دهنده پس بار (افترلود) مانند نیتراتها و مهاركننده های سیستم رنین آنژیوتانسین توصیه می شود. از دیژیتال جهت تقویت برون ده قلبی استفاده شود. تجویزداروی ضد انعقاد معمولا (  تا مراحل آخر بیماری) ضروری نمی باشد. در بیماران دچار نارسایی شدید دریچه ی میترال و بسیار بدحال از پمپ بادكنكی داخل آئورت ممكن است استفاده گردد.

ب) درمان جراحی

(درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)  (درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)

درمان جراحی در موارد نارسایی حاد و شدید دریچه ی میترال همراه با علایم نارسایی احتقانی قلب و نارسایی مزمن دریچه ی میترال همراه با علایم خستگی و تنگی نفس با فعالیت جزئی انجام می گیرد. درمان جراحی به دو صورت ترمیم دریچه (ولوولوپلاستی و آنولوپلاستی) و تعویض دریچه می باشد. جهت اجتناب از خطرات درازمدت استفاده از دریچه های مصنوعی، ترمیم دریچه ی بر تعویض دریچه ارجح می باشد.

(درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)

در موارد گرفتاری بخش محدودی از یك لت، ترمیم دریچه (ولوولوپلاستی) انجام می گیرد. آنولوپلاستی (  ترمیم حلقه ی دریچه) برای كاهش اندازه ی حلقه بزرگ شده انجام می گیرد. در آنولوپلاستی معمولا از یك حلقه ی مصنوعی استفاده می شود و بدین طریق اندازه ی سوراخ دریچه را كاهش می دهند. كوردوپلاستی (ترمیم طنابهای وتری) در موارد پارگی و یا دراز بودن طنابهای وتری انجام می شود. در موارد كلسیفیكاسیون و بی حركتی و آسیب شدید دریچه،عمل تعویض دریچه انجام می گیرد. دریچه های مصنوعی شامل دو نوع مكانیكی بادوام بوده و جهت كاهش خطر آمبولیزاسیون، مددجو باید تا آخر عمر از داروهای ضدانعقاد مصرف نماید.

(درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)          (درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)

(درصورت عدم نمایش راست کلیک کنید و show picture یا Reload image را بزنید)

دریچه های بیولوژیك در مواردی كه تجویز داروهای ضد انعقادی ممنوع باشد (مانند: كودكان، زنان جوان، مبتلایان به بیماریهای خونریزی دهنده و افراد سالخورده) استفاده می شود. تذكر مهم: به بیماران مبتلا به نارسایی دریچه ی میترال و افراد دارای دریچه ی مصنوعی در زمینه ی تجویز آنتی بیوتیك پروفیلاكسی قبل و بعد از اقدامات تهاجمی برای پیشگیری از اندوكاردیت روماتیسمی تاكید شود.


انواع دریچه های مصنوعی


آخرین ویرایش: - -

 
سه شنبه 28 شهریور 1396 02:15 ق.ظ
I’m not that much of a online reader to be honest but
your sites really nice, keep it up! I'll go ahead and bookmark your website
to come back down the road. Cheers
جمعه 8 اردیبهشت 1396 12:16 ب.ظ
Hello There. I discovered your blog using msn.
That is a really neatly written article. I'll be sure to bookmark it and return to learn more
of your useful info. Thank you for the post. I'll certainly
comeback.
یکشنبه 3 اردیبهشت 1396 02:24 ق.ظ
Very soon this website will be famous among all blogging and site-building users, due to it's pleasant articles or reviews
یکشنبه 16 مهر 1391 03:25 ب.ظ
خدا بدور
این چه كاریه

مطلب علمی؟؟؟

جمعه 7 مهر 1391 08:03 ب.ظ
موفق باشین دوستان عزیز...
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر